Experimenteren zonder dat we het zo noemen

Off-label, maar gepresenteerd als gevestigd

Geen enkele GnRH-agonist (Lupron, Triptorelin, Decapeptyl) heeft ooit een formele goedkeuring gekregen van FDA, EMA of CBG voor de behandeling van gender-disforie. Het gebruik bij minderjarigen voor deze indicatie is geheel en al off-label. Hetzelfde geldt voor de toepassing van oestrogeen en testosteron als cross-sex hormonen bij minderjarigen: nooit goedgekeurd voor die indicatie, altijd off-label voorgeschreven. Dit is niet trivia — off-label gebruik betekent dat de bewijslast voor veiligheid en effectiviteit voor die specifieke indicatie niet voldoende werd geacht voor formele registratie.

In de meeste medische contexten is off-label gebruik aanvaardbaar mits het is gebaseerd op stevige klinische evidence. Bij gender-affirming care bij minderjarigen ontbreekt die evidence. De NICE-evidence-reviews van 2020 vonden onvoldoende bewijs voor zowel veiligheid als effectiviteit. De Cass Review herhaalde die conclusie. Wat dan resteert is: off-label, plus niet-bewezen, plus onomkeerbaar. Die drie samen vormen geen "standaardzorg" — ze vormen een ongereguleerd experiment dat zich onttrekt aan de pediatrisch-ethische standaarden die in elk ander veld vanzelfsprekend zijn.

Wat we niet weten

Er zijn geen gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies van puberteitsblokkers bij gender-disforische adolescenten. Geen. De ethische bezwaren daartegen worden vaak ingeroepen als excuus, maar dezelfde bezwaren worden in andere pediatrische velden niet gehonoreerd — daar wordt wel RCT-onderzoek met placebo gedaan op onomkeerbare interventies. We kennen niet de lange-termijneffecten op botgezondheid — signalen suggereren blijvend lagere botdichtheid (zie Biggs 2021). We kennen niet de effecten op hersenrijping (zie Baxendale 2024). We kennen niet de cardiovasculaire risico's bij decennia-lange cross-sex hormonen, omdat de cohorten te jong zijn en de follow-up te kort. We kennen niet de oncologische risico's.

Dat wij dit allemaal niet weten, is geen "leemte in de literatuur". Het is de definitie van een experiment dat nog moet plaatsvinden — en in de tussentijd wordt het uitgevoerd op een steeds groter cohort kinderen, gevoed door de cohort-stijging die zichtbaar is in elk westers land.

"We are running an uncontrolled medical experiment on young people and pretending we already know the outcome." — Sallie Baxendale, neuropsycholoog UCL, 2024

Historische parallellen, in moreel gewicht

Het is een ongemakkelijke vergelijking, maar ze dringt zich op. De medische geschiedenis kent ettelijke episodes waarin een experimentele interventie zich als standaardzorg vermomde voordat de schade volledig zichtbaar werd. Thalidomide (Softenon) werd in de jaren 1957-1961 als veilig kalmerend middel voor zwangere vrouwen voorgeschreven; ten minste tienduizend kinderen kwamen ter wereld met ernstige misvormingen. Lobotomie kreeg in 1949 een Nobelprijs en werd tienduizenden keren uitgevoerd voordat het veld inzag wat er was aangericht. DES — diethylstilbestrol — werd decennialang aan miljoenen vrouwen voorgeschreven voordat het kankerrisico op de volgende generatie zichtbaar werd. In al deze gevallen was de medische gemeenschap overtuigd van het therapeutisch nut, en in al deze gevallen ontbrak een onafhankelijk evidence-fundament.

De parallel met gender-affirming zorg is niet dat de uitkomst per definitie even ernstig wordt. De parallel is structureel: een interventie die zichzelf als gevestigd presenteert (zie "belofte vs. werkelijkheid"), een vakgroep die onbevredigende vragen ervaart als aanvallen, een verschijnsel dat met name kwetsbare patienten treft, en een ethisch toezicht dat heeft gefaald.

Waarom het taalgebruik telt

Een van de manieren waarop het experimentele karakter wordt verdoezeld, is door taalgebruik. "Affirmatieve zorg" suggereert vriendelijkheid, niet experiment. "Gender-affirming care" doet hetzelfde in het Engels. "Lichaamsfeminisering / -masculinisering" als synoniem voor cross-sex hormonen. "Reversible" voor blokkers, zonder de evidence-basis voor die reversibiliteit. Dit soort taal heeft een verdovende functie: het laat ouders, behandelaars en patienten denken dat ze in routine staan, terwijl ze in werkelijkheid in een nog grotendeels onontgonnen biomedisch experiment staan.

Eerlijk taalgebruik zou luiden: "wij stellen voor om bij uw kind een hormonale interventie te starten die niet formeel goedgekeurd is voor deze indicatie, waarvan de lange-termijneffecten onvoldoende bekend zijn, en die in vrijwel alle gevallen leidt tot blijvende onvruchtbaarheid." Geen ouder die dit zo gehoord heeft, zou daar lichtvaardig toestemming op geven. Dat het zo zelden zo gezegd wordt, is daarom geen toeval.

Wat een eerlijk experiment zou inhouden

Als we dit als experiment zouden behandelen — wat het is — dan zou het hele protocol veranderen. Dan zou behandeling alleen plaatsvinden in onderzoekssetting, met onafhankelijke ethische review, met geinformeerde toestemming die de onzekerheid benoemt, met levenslange follow-up, met openbaar gepubliceerde negatieve uitkomsten. Dat is precies wat het Karolinska in 2021 deed: behandeling stoppen tenzij in formele onderzoekscontext. Het is geen radicaal voorstel; het is de toepassing van bestaande standaarden van medische ethiek op een veld dat zich er ten onrechte aan heeft onttrokken — zie ook de erfenis van het Dutch Protocol.

De prijs van dit niet doen, ligt bij de kinderen — en de detrans-getuigenissen die nu boven komen drijven, geven een eerste indruk. Geen volwassene in deze keten draagt het lichamelijk — clinici, beleidsmakers, lobbyisten, sociaal-media-influencers. Het zijn de tieners die over twintig jaar leven met de uitkomsten van het experiment dat we niet zo wilden noemen.