Informed consent bij minderjarigen

Wat informed consent vereist

In de medische ethiek, sinds Beauchamp en Childress, betekent geinformeerde toestemming vier dingen tegelijk. Ten eerste: een patient die competent is — cognitief in staat de informatie te begrijpen. Ten tweede: vrijwilligheid — geen dwang, geen subtiele druk van behandelaars, ouders of peer-group. Ten derde: openbaarmaking — alle relevante risico's, alternatieven en onzekerheden zijn besproken. Ten vierde: begrip — niet alleen gehoord, maar begrepen. Bij minderjarigen sneuvelen al deze pijlers, op exact het moment dat de inzet onomkeerbaar wordt.

Het Britse Gillick-arrest (1985) is vaak misbruikt als blanco volmacht: "kinderen onder de zestien kunnen toestemmen als ze competent zijn". Maar Gillick was geformuleerd voor relatief eenvoudige besluiten met beperkte gevolgen — anticonceptie. De rechtbank in Bell v Tavistock perkte die strekking in 2020 in voor puberteitsblokkers: het achtte het hoogst onwaarschijnlijk dat een kind van dertien jaar of jonger Gillick-competent kan zijn voor deze behandeling (bron). Het Court of Appeal vernietigde die uitspraak in 2021 (bron).

Het Verdrag inzake de Rechten van het Kind

Artikel 3 van het VRK stelt het belang van het kind centraal — niet de voorkeur van het kind van het moment. Artikel 24 garandeert het hoogst haalbare niveau van gezondheidszorg, wat impliceert: evidence-based zorg, geen experimentele protocollen waar de bewijslast omgekeerd is. Een kind dat in tranen "ik haat mijn lichaam" zegt en daarop een hormonaal traject van vier decennia ingaat, vindt geen bescherming in het VRK — het wordt eerder geschonden dan beschermd. Zie ook de bredere kritiek op het Nederlandse protocol dat deze trajecten normaliseerde.

Bell v Tavistock — wat er werkelijk stond

In december 2020 oordeelde de High Court in Bell v Tavistock dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat een kind van dertien jaar of jonger in staat is om de aard en gevolgen van puberteitsblokkers te bevatten, en twijfelachtig of veertien- en vijftienjarigen de risico's en langetermijngevolgen kunnen begrijpen en afwegen. Het Court of Appeal vernietigde in 2021 de verklaring en de richtlijnen van de High Court: die gingen over omstreden feiten en medische opvattingen, en het is aan artsen, niet aan rechters, om de wilsbekwaamheid van een minderjarige te beoordelen (bron).

Wat in de Nederlandse berichtgeving vaak verloren ging: Keira Bell, de eiseres, had op haar zestiende blokkers gekregen, daarna testosteron en op haar twintigste een dubbele mastectomie. Later detransitioneerde ze. Zij schreef dat het de taak van de professionals was om al haar bijkomende problemen te wegen, en niet alleen haar hoop te bevestigen. De zaak draaide om de vraag of minderjarigen werkelijk kunnen instemmen met een behandeling die de vruchtbaarheid kan aantasten. Dat is geen mening. Dat is een ethische vaststelling.

Levine, Abbruzzese en Mason: consent heroverwogen

Stephen Levine, hoogleraar psychiatrie aan Case Western, publiceerde met Abbruzzese en Mason in 2022 in het Journal of Sex & Marital Therapy het invloedrijke artikel Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults. Zij pleiten ervoor informed consent bij deze groep te heroverwegen. Ook buiten hun artikel spelen daarbij vragen mee als: kennen behandelaars de risico's zelf voldoende, en kan een tiener die net uit de kast is gekomen en daarvoor in de vriendengroep gevierd wordt, nog vrij weigeren — een dynamiek die ook in cohort- en peer-effecten herkenbaar is.

De conclusie van dit essay is hard: veel van wat onder "informed consent" wordt afgegeven in westerse genderklinieken, voldoet niet aan de eigen criteria van het concept. Het is pseudo-consent — een handtekening die de wettelijke aansprakelijkheid afdekt, niet een morele toestemming die de patient werkelijk draagt. Verhalen van mensen die met die handtekening achterbleven, lees je op transspijt.nl.

De vraag die niet wordt gesteld

In een gangbaar toestemmingsgesprek krijgt een veertienjarige de vraag: "begrijp je dat dit blijvende effecten kan hebben op je vruchtbaarheid?" Het kind knikt. De clinicus tekent. De handtekening van de ouders staat eronder. Wat niet wordt gevraagd: wat dat verlies, op je veertigste, voor je betekent als je dan een kind in je armen wilt hebben. Dat verlies kan een veertienjarige niet voorstellen, want het ligt buiten haar levenshorizon. Dat is geen tekortkoming van het kind — dat is een ontwikkelingsfeit.

Ethisch gezien is dat het einde van het verhaal. Wie weet dat de patient niet kan begrijpen wat ze afstaat, mag dat niet van haar afnemen, ook niet met haar handtekening. Wie dat toch doet, opereert buiten het concept van consent — in een vacuum dat de ouder, de behandelaar of het protocol vult, maar niet de patient zelf. Zie ook primum non nocere als bredere ethische context.